Economie de Santé et devenir des patients traités par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques versus traitements conventionnels dans les Scléroses En Plaques rémittentes aux Etats-Unis(1)
1. Burt RK, Tappenden P, Han X, Quigley K, Arnautovic I, et al. Mult Scler Relat Disord.2020 Oct;45:102404 doi.org/10.1016/j.msard.2020.102404
Burt et al., ont publié dans Multiple Sclerosis and Related Disorders une étude de coût-efficacité comparant l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (ACSH) aux immunothérapies et biothérapies de premières et deuxième ligne utilisées à l’heure actuelle chez des patients atteints de Sclérose En Plaques (SEP) de forme rémittente récurrente (RR) pure selon les critères de Mc Donald 2010. Les coûts direct et indirect de la procédure de greffe (bilan pré-greffe, mobilisation, greffe) des patients ayant eu une ACSH pour une SEP entre janvier 2017 et janvier 2019 au Northwestern Memorial Hospital of Chicago ont été analysés. Les patients greffés avaient un EDSS entre 2 et 6.5 et avaient présenté deux rechutes dans l’année ou une rechute associée à une activité inflammatoire à l’IRM malgré un traitement de première ou seconde ligne bien conduit (critères d’inclusion de l’étude MIST). Ces données de coût ont été comparées à celles des études identifiées dans la littérature évaluant le coût des immunothérapies et biothérapies utilisées dans la SEP. Les données d’efficacité (NEDA, EDSS, SF36) des principaux essais portant sur les traitements conventionnels de la SEP et des essais sur l’ACSH dans la SEP RR ont été mis en parallèle de l’évaluation du coût des traitements. Les formes primitivement progressives et secondairement progressives ont été exclues. L’analyse de 37 patients autogreffés a révélé un coût total moyen de la greffe par patient de 85 184 $ (de 70 635 à 120 260 $) dont 42 295 $ de coûts directs (coûts qui sont effectués une seule fois). Comparativement, une seule étude de la littérature entre 2017 et 2019 a évalué le coût des traitements de première et seconde ligne utilisés dans la SEP (Hartung et Bourdette, 2019) et rapportait un coût moyen plus de 86 000 $ par an (à multiplier donc par le nombre d’années de traitement) et par patient en excluant les visites médicales, les examens d’imagerie et le traitement des rechutes. En parallèle l’efficacité de l’ACSH était supérieure sur l’EDSS (diminution de > 0.5 point contre 0.13 à 0.2 avec l’Alemtuzumab ou le Natalizumab) et sur le NEDA (70 à 90% à 2 ans contre 37% pour le Natalizumab et 47% pour l’Ocrelizumab). Le SF36 montrait une amélioration de la qualité de vie supérieure en cas de traitement par ACSH.
Cette première étude de coût-efficacité portant sur l’ACSH dans la SEP suggère l’intérêt économique du recours à la greffe en comparaison avec les traitements de première et deuxième ligne disponibles aux Etats-Unis. La principale limite est liée à la comparaison indirecte des données. L’applicabilité de ces résultats au système de santé français est probable au vu du facteur multiplicatif lié à la répétition dans le temps des traitements conventionnels.
Les protocoles nationaux de diagnostic et de soins (PNDS) sont des documents à destination des médecins impliqués dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients atteints de maladies rares. Ils sont des référentiels de bonne pratique clinique. L’objectif d’un PNDS est d’expliciter aux professionnels concernés par la prise en charge de ces patients le parcours de soins adapté.
Comme le prévoit le deuxième plan national maladies rares 2011-2014, ils sont élaborés par les centres de référence et de compétence maladies rares à l'aide d'une méthode proposée par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Les PNDS ne font pas l’objet d’une validation par la HAS, qui ne participe pas à leur élaboration. Ces documents sont validés par les spécialistes des maladies rares en question.
Le PNDS Maladies Autoimmunes et Thérapie Cellulaire est coordonné par le Pr Dominique Farge (Paris), le Dr Zora Marjanovic (Paris) et le Pr Grégory Pugnet (Toulouse).
Ce PNDS a pour spécificité de s’intéresser à la thérapie cellulaire dans les maladies autoimmunes (MAI) rares et non à une pathologie en particulier. Pour sa rédaction, ont collaboré des médecins internistes, neurologues, rhumatologues, hématologues, généralistes ainsi que des associations de patients.
Son objectif est d’aider les médecins prenant en charge des patients atteints de MAI à les orienter au bon moment vers une procédure de thérapie cellulaire mais également d’homogénéiser le parcours du patient avant, pendant et après la thérapie cellulaire.
Une fois publié, le PNDS sera accessible en ligne à toutes et tous sur le site internet de la HAS : https://www.has-sante.fr/
L’autogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétique dans le traitement de la sclérose en plaques.
La moelle osseuse, c’est quoi ?
Ne pas confondre moelle osseuse et moelle épinière. La moelle osseuse est le tissu vital qui se trouve dans les os de notre corps.
Il y a deux sortes de moelle osseuse : la rouge et la jaune.
La première dite rouge, est active et son rôle est majeur dans la formation des cellules sanguines, globules rouges, plaquettes et cellules immunitaires (c’est l’hématopoïèse). Elle est active dès le plus jeune âge et notamment chez l’enfant mais ralentit son activité lors de l’âge adulte et la poursuit essentiellement dans certaines formes d'os plats ou spongieux. Dans les autres os, à forme longue, on voit la cavité médullaire dite cavité centrale, avec une moelle jaune que l’on retrouve dans un grand nombre de cellules adipeuses.
Qu’appelle-t-on cellule souche hématopoïétique (CSH) ?
Une cellule souche hématopoïétique (CSH) à l’origine de différentes cellules dans le sang, est fabriquée par la moelle osseuse.
- Un globule rouge, nécessaire au transport de l'oxygène dans les tissus ;
- Un globule blanc, pour combattre les infections. Ils sont de plusieurs sortes dont les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes (eux-mêmes de divers types) ;
- Une plaquette, jouant son rôle pour la coagulation du sang.
L’autogreffe de CSH, qu’en est-il exactement et quel est sa plus-value dans le traitement de la sclérose en plaques ?
C’est une technique maîtrisée et approuvée car utilisée depuis une cinquantaine d’années déjà dans les traitements du cancer du sang, leucémies et lymphomes. L’autogreffe de moelle osseuse permet de rendre à l’organisme sa capacité à fabriquer des cellules sanguines normales après un fort traitement de chimiothérapie.
En ce qui concerne la sclérose en plaques, l’ACSH va permettre une reconstitution après destruction du système immunitaire auto-réactif, afin qu’il n’y ait plus d’attaque sur les cellules SNC. L’autogreffe de moelle osseuse se fait en une seule fois, et peut permettre aux malades d’éviter de trop lourds traitements, onéreux et assortis de nombreux effets secondaires, parfois graves.
Elle est aujourd’hui le seul traitement capable d’arrêter la progression de nombreuses formes de sclérose en plaques avec ou sans activité inflammatoire, et pour certains cas, une récupération partielle de leur handicap. Davantage efficace sur les formes rémittentes par rapport aux formes progressives, et également plus performante sur la forme secondaire que primaire, elle seule peut stopper l’inflammation insidieuse et la dégénérescence des neurones que l’on constate dans la sclérose en plaques.
En 2021 quelles évolutions ?
De nombreuses études et méta-analyses faites à l’étranger montrent que l’ACSH est supérieure aux traitements actuels (Tysabri, Ocrelizumab, Lemtrada et Mavenclad) dans la balance bénéfice-risque.
Dans l’étude publiée par l’American Academy of Neurology le 23 février 2021, « Résultats cliniques à long terme de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques dans la sclérose en plaques » (disponible dans la rubrique « Ressources ») les résultats parlent d’eux-mêmes :
- Pour les malades SEP -RR : Sans aggravation du handicap, le résultat est de 85.5 % à 5 ans et 71.3 % à 10 ans.
- Pour les malades SEP Progressive : Sans aggravation du handicap, le résultat est de 71.0 % à 5 ans et 57.2 % à 10 ans.
- Pour les malades de SEP-RR , on constate une diminution importante de l’EDSS après l’autogreffe. Diminution moyenne de 0.09/an.
Au niveau international, concernant l’utilisation de l’ACSH dans le traitement des maladies auto-immunes, la Russie et le Mexique arrivent en tête.
En France on ne compte que 32 malades ayant subis une greffe entre 1998 et 2021, plaçant la France au classement des pays les plus en retard concernant cette possibilité de traitement.
Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques de cellules souches hématopoïétiques comparée à l'alemtuzumab pour la sclérose en sclérose en plaques récurrente-rémittente : une étude observationnelle
J Neurol Neurosurg Psychiatry: publié pour la première fois en tant que 10.1136/jnnp-2020-323992 le 26 octobre 2020 –
Transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques comparée à l'alemtuzumab dans la sclérose en plaques récurrente-rémittente : une étude observationnelle
Objectif
Comparer les résultats après un traitement par greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues (GCSH) et alemtuzumab (ALZ) chez des patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente.
Méthodes
Les patients traités par AHSCT (n = 69) ont reçu un régime de conditionnement de cyclophosphamide (200 mg/kg) et de globulinerG anti-thymocyte de lapin (6,0 mg/kg). Les patients traités par ALZ (n=75) ont reçu une dose de
60 mg sur 5 jours, une dose répétée de 36 mg sur 3 jours après 1 an puis au besoin. Des visites de suivi avec évaluation du score de l'échelle d'état d'invalidité élargie, des événements indésirables et des investigations RM ont été effectuées au moins une fois par an.
Résultats
Les estimations de Kaplan-Meier du critère de jugement principal « aucune preuve d'activité de la maladie » étaient de 88 % pour l'AHSCT et de 37 % pour l'ALZ à 3 ans, p<0,0001. Le critère d'évaluation secondaire du taux de rechute annualisé
était de 0,04 pour l'AHSCT et de 0,1 pour l'ALZ, p = 0,03. Au dernier recul, les proportions de patients améliorés, stables ou aggravés étaient de 57 %/41 %/1 % (AHSCT) et 45 %/43 %/12 % (ALZ), p = 0,06 Evénements indésirables de grade 3 ou plus élevés étaient présents chez 48/69 patients traités par AHSCT et 0/75 traités par ALZ dans les 100 premiers jours après le début du traitement. L'événement indésirable à long terme le plus fréquent était la maladie thyroïdienne avec des estimations de Kaplan-Meier à 3 ans de 21 % pour l'AHSCT et de 46 % pour l'ALZ, p = 0,005.
Conclusions
Dans cette étude de cohorte observationnelle, le traitement par AHSCT était associé à une probabilité plus élevée de maintenir « aucune preuve d'activité de la maladie ». Les événements indésirables étaient plus fréquents avec l'AHSCT au cours des 100 premiers jours, mais par la suite plus fréquents chez les patients traités avec l'ALZ ( Alemtuzumab).
Traduction via Google Trad de https://jnnp.bmj.com/content/jnnp/early/2020/10/25/jnnp-2020-323992.full.pdf
Annals of Hematology – Springer - DOI 10.1007/s00277-015-2337-8 –
Résumé
Le traitement immunosuppresseur à forte dose (HDIT) avec greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues (AHSCT) est une approche prometteuse pour le traitement des patients atteints de sclérose en plaques (SEP).
Dans cet article, nous présentons les résultats à long terme d'une étude prospective en un seul centre avec l'analyse de l'innocuité et de l'efficacité de l'AHCT HDIT + avec un schéma de conditionnement de type BEAM d'intensité réduite chez 99 patients atteints de sclérose en plaques : âge moyen - 35 ans ; homme/femme - 39/60 ans Aucun décès lié à la transplantation n'a été observé. Les procédures de mobilisation et de transplantation ont été bien tolérées.
6 mois après la transplantation, une amélioration ou une stabilisation neurologique a été observée chez tous les patients sauf un. L'incidence cumulative de la progression de la maladie était de 16,7 % 8 ans après HDIT + AHSCT. La survie estimée sans événement au suivi médian de 48,9 mois était de 80 % : 83,3 % dans la sclérose en plaques récurrente/rémittente contre 75,5 % chez la sclérose en plaques progressive. Soixante-quatre patients qui n'ont pas progressé au cours des 3 premières années après la transplantation et qui ont été suivis pendant plus de 3 ans ont été inclus dans l'analyse des résultats à long terme. Au suivi médian à long terme de 62 mois, 47 % des patients se sont améliorés d'au moins 0,5 point sur l'échelle EDSS par rapport au début de référence et ont montré une amélioration pendant toute la période de suivi ; 45 % des patients étaient stables. Aucune lésion active, nouvelle ou enlarggravante à l'imagerie par résonance magnétique n'a été enregistrée chez les patients sans progression de la maladie. Le PAPAC s'est accompagné d'une amélioration significative de la qualité de vie du patient. Étant donné que la sélection des patients était très différente des autres études et que les informations sur l'activité de la maladie avant l'évolution de la maladie et son traitement étaient inhomogènes, la comparaison avec les résultats de la littérature doit être faite avec prudence. Ainsi, le rapport risques/avantages de HDIT + AHSCT avec un schéma de conditionnement de type BEAM d'intensité réduite dans notre population de patients atteints de sclérose en plaques est très favorable. La cohérence de nos résultats cliniques et de qualité de vie à long terme, ainsi que la persistance de l'amélioration, sont en faveur de l'efficacité et de l'innocuité de cette approche thérapeutique chez les patients atteints de sclérose en plaques.
Traduction via Google Traduction de https://link.springer.com/article/10.1007/s00277-015-2337-8